宜兴市人民医院杨慧云整理2013-7-27在南京参加苏皖妇科高峰论坛，邀请了北京妇产医院段华教授讲授宫腔镜手术相关问题及四级腔镜手术解读，上海妇产科医院华克勤教授讲授宫颈癌规范化微创化人性化治疗，安徽医科大附属第二医院卫兵教授讲授特殊部位异位妊娠的微创治疗，省人医程文俊教授讲授卵巢癌的手术治疗，有些新的信息和规范传达给各位一起探讨。
段华教授：讲述了宫腔镜手术相关问题及四级腔镜的解读。南方医科大学陈春林教授做了子宫血管铸型，粘膜-粘膜下-浅肌层-深肌层…做电切时要心中有数，不能切太深，以免大出血。良好的膨宫：宫内压力80-100mmhg。≤MAPS速度200-280ml／min灌流液负欠量＞1000ml要严密监测，＞2000ml停止手术NS膨宫也会引起迟发型低钠血症（术后4小时）灌流液＞5000ml时护士要提醒医生。
《妇科宫腔镜诊治规范》中华妇产科杂志2012.47（7）：555-558官腔镜手术分级
（一）一级手术1．宫腔镜检查术2．官腔镜定位活检
（二）二级手术1．O型黏膜下肌瘤、直径3cm的I型黏膜下肌瘤切除术2．子宫内膜息肉切除术3．宫颈管赘生物切除术4．宫内游离异物取出术
（三）三级手术1．官腔巾度粘连切除及修复术2.I型黏膜下肌瘤（直径≥3cm但5cm）切除术3．残留妊娠物切除术4.宫内异物切除或取出术5.选择性输卵管间质部插管术
（四）四级手术1．重度宫腔粘连分离术2．Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术3．直径≥5cm的I型黏膜下肌瘤切除术4．多发性黏膜下肌瘤切除术5．先天性生殖道畸形矫治术6．特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物切除术7．宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切除术8．子宫内膜切除术9．剖官产切口憩室修复术卫生部妇科内镜技术管理规范：人员基本要求
（一）妇科内镜诊疗医师。
1.取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。
2.有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
4.拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：
（1）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
（2）经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
（二）其他相关卫生专业技术人员。应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。“老人老办法”：要求提供5-10份四级内镜手术病历。
1.重度宫腔粘连的诊断：阴超13.5%，HSG36%，宫腔镜是金标准。
IUA评分标准粘连范围＜1／31分1／3~2／32分＞2／34分粘连类型菲薄1分菲薄~致密2分致密4分月经状况正常0分减少2闭经4Ⅰ度：1~4分Ⅱ度：5~8分Ⅲ度：＞8分宫腔镜的作用：观察形态，切除疤痕，取出迷失环，保护残存内膜。
联合腹腔镜手术的优势：可以同时检查治疗盆腔病变，为宫腔镜手术提供监护，万一子宫穿孔损伤可以立即修补。
2.粘膜下肌瘤分0型，Ⅰ型，Ⅱ型，肌壁间内凸肌瘤后两者为四级手术，先用针状电极+水分离----松动----电切。
注意手术技巧，保护内膜，术前预处理可以降低手术难度。可以用GnRH-a3月再手术。
3.子宫畸形矫治术中隔子宫，分不全和完全中隔。后者要与双子宫双宫颈鉴别。完全中隔99%在子宫峡部有交通支，宫颈隔不要切除，否则造成宫颈机能不全。
联合腹腔镜手术，鉴别畸形类型，监护作用，透光试验：将腹腔镜光源调暗。
有些专家倾向B超监护。
4.子宫内膜切除治疗AUB,破坏内膜及部分肌层组织。
5.剖宫产切口憩室为切口愈合不良造成，非孕期表现月经淋漓不净。可以宫腔镜电切将袋口刨平，但B超提示袋底＜3mm时禁用宫腔镜电切，需要进腹或腹腔镜将疤痕切除后再缝合。孕期子宫下段妊娠简单刮宫可以大出血，需要介入治疗后再行宫腔镜手术。
华克勤教授：宫颈癌规范化微创化人性化治疗宫颈浸润癌保留子宫的手术，指征：渴望生育的年轻患者，不存在不育因素，宫颈肿瘤小于2厘米，临床分期为IA2－IB1，鳞癌，未发现区域淋巴结有转移，未发现宫颈内口有浸润，切缘距肿瘤＞5mm。资料报道术后一年内的妊娠率为37－61％。多数在术后1年内，流产率50%。孕16-28周之间2周评估1次，宫颈内口松弛可以环扎。70%剖宫产。
宫颈鳞癌卵巢转移率＜1%------可以保留卵巢宫颈腺癌卵巢转移率＞6.7%------切除卵巢移位卵巢，未放疗，92.3%保留了功能移位卵巢，经放疗，72%保留了功能阴道延长对性生活质量有积极作用妊娠合并宫颈癌：包括孕期，产时，产后1年内发现的宫颈癌。当年龄、分期、诊断的年限一致时，妊娠期和非妊娠期宫颈癌患者的生存期无明显差别。
诊断时的临床分期是妊娠期宫颈癌唯一最重要的预后因素。诊断：所有孕妇初次产检时都应该建议做宫颈细胞学检查。临床上怀疑是癌的病变应该直接活检。
如果细胞学检查结果为HSIL或怀疑为癌，应该阴道镜下活检，但不能颈管搔刮；
如果细胞学检查显示有恶性细胞，但阴道镜下活检没能证明恶性肿瘤的存在，有必要做诊断性宫颈锥切。LEEP可应用于孕14-20周早浸的诊断，禁止颈管搔刮。早期妊娠时宫颈锥切应该推迟，因为可能导致30%的流产率。B超，MR辅助诊断肿瘤大小，淋巴结。MR含钆的造影剂对妊娠是安全的，增强MR的阴性预测值93%以上。PET-CT孕妇禁忌。妊娠合并宫颈癌的处理：妊娠合并低级别CIN，消退率48-62%；
妊娠合并高级别CIN，消退率27.4-34.2%；
CINⅠ,HPVL1阳性，随访CINⅢ，阴道分娩，产后2月复查Ⅰa1，宫颈锥切，切缘阴性，足月分娩Ⅰa和Ⅰb，不管诊断时处于哪个妊娠阶段，如果迫切希望获得后代，可以推迟治疗至胎儿肺成熟不会增加母亲的危险。妊娠合并晚期宫颈癌首选新辅助化疗，妊娠3个月以后做化疗不增加胎儿畸形发生。
2013年3月上海妇产科医院收治1例孕18周合并宫颈癌Ⅰb1，行腹腔镜根治性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫，术中2次冰冻切片，病理诊断腺癌，脉管阳性，切缘距肿瘤5mm，淋巴阴性，吊带宫颈环扎。
术后TP化疗3次，34周有宫缩行急诊剖宫产加子宫切除。
新生儿2350克，存活。术后继续TP化疗加放疗。孕期化疗药剂量同非孕期。
安徽医科大附属第二医院卫兵教授讲授特殊部位异位妊娠的微创治疗着床在子宫腔以外的妊娠都叫异位妊娠（ectopicpregnancy），最常见的是输卵管妊娠。
另外还有卵巢妊娠，腹腔妊娠，宫颈妊娠、子宫下段疤痕妊娠、宫角或间质部妊娠等。一般将宫颈妊娠、子宫下段疤痕妊娠、宫角或间质部妊娠称为特殊部位异位妊娠。
一、子宫下段疤痕妊娠(cesareanscarspregnancy,CSP)是指胚胎着床的部位在子宫下段原剖宫产疤痕处，绒毛组织侵入疤痕深处并继续向子宫浆膜面生长。
该病缺乏明显症状，早期诊断困难,常常漏诊、误诊，造成人流术中大出血休克，或中晚期妊娠子宫自发破裂，一旦发生可能使患者失去生育能力甚至失去生命。
因此，CSP虽然着床在子宫腔，但却是病理妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠。其发病与剖宫产有关，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一。
1.发生率：有报道CSP的发生率为妊娠的1：2216。
协和医院报道2003年后发病率逐年上升，在有剖宫产史和早孕人群中分别为15.2%和1.9%。
发生率上升的可能原因：1.剖宫产率的升高；
2.采用长效避孕措施的妇女减少；
3.临床医生对CSP重视程度提高；
4.超声诊断水平提高和MRI的应用。
5.子宫缝合方法改变?nCSP发生必须具备3个条件：n
1.胚胎着床低，绒毛种植在子宫下段，原剖宫产疤痕部位；n
2.剖宫产疤痕有解剖缺陷，使绒毛组织能进入肌层；n
3.伴有胎盘植入。n多数学者认同孕囊通过剖宫产疤痕及子宫内膜间微小裂隙入侵,导致疤痕处植入的机制2.诊断：TVS常为首选的CSP诊断方法。
磁共振检查（MRI)对盆腔脏器结构评估优于超声，对TVS检查难以确诊的疑似病例,再选择性进行MRI检查。
n诊断性宫、腹腔镜检查3.治疗：传统治疗方法：子宫切除。现代治疗方法：先介入栓塞血管，再宫腹腔镜手术。手术时间：介入后即可手术。
二、宫颈妊娠治疗介入加宫腔镜电切
三、宫角/间质部妊娠治疗宫腹腔镜手术报道1例人流术后HCG持续不正常，附件包块，考虑滋养细胞肿瘤。B超医生提示会不会是宫角部妊娠？行腹腔镜检查证实为宫角部妊娠，行宫角部切除。有蒂可以套扎后切除可以减少出血。没有蒂部可以注射垂体后叶素再切开取胚，缝合伤口。
省人医程文俊教授讲授卵巢癌的手术治疗诊断性手术：获得病理，明确分期，评价治疗效果治疗性手术：减灭术，残余病灶＜1cm姑息性手术：解除症状，改善生活质量手术相关问题：
1.腹膜后系统淋巴清扫------要求达肠系膜下动脉水平。卵巢癌淋巴结转移率50%，要求常规清扫到肠系膜下动脉水平，分叉上方3-4cm。
2.横隔下探查：刮片，借助腹腔镜观察
3.大网膜切除：横结肠下方，肝曲，脾曲要切尽
4.腹水检查5.保留生育功能手术条件6.再分期手术满意的减灭术从以前的残余病灶2cm，发展到现在的1cm。最近美国学者提出无肉眼可见的肿瘤。满意的减灭术，化疗缓解率43%，生存期36个月不满意减灭术，化疗缓解率24%，生存期16个月引流管放3天，量少于20ml拔管。
中间型减灭术不改善预后复发癌手术要认真评估手术的价值：1种为解除梗阻；大于12月的复发灶减灭，切除孤立病灶。术前PET-CT评估。交界性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤复发要积极手术。
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